Estudio pone bajo la lupa los certificados de necesidad: ¿frenan la inversión en salud en Puerto Rico?

Archivo / EL VOCERO

Para establecer un hospital nuevo en Puerto Rico hace falta autorización previa del gobierno. También para abrir determinadas instalaciones ambulatorias, trasladar una facilidad, aumentar camas hospitalarias, adquirir ciertos equipos médicos, efectuar inversiones millonarias, añadir algunos servicios y hasta realizar determinados cambios administrativos.

Es el sistema de Certificados de Necesidad y Conveniencia (CNC), un modelo de planificación sanitaria creado hace más de 50 años con el objetivo declarado de evitar inversiones innecesarias, controlar los costos médicos y procurar que los recursos de salud sean instalados donde realmente los necesita la población.

Pero un nuevo estudio plantea exactamente la pregunta contraria: ¿está esa estructura, concebida para organizar el sistema de salud, impidiendo ahora que Puerto Rico responda con suficiente rapidez a su crisis de acceso, médicos y servicios?

El informe, titulado Cómo los certificados de necesidad y conveniencia limitan la inversión y el acceso a los servicios de salud en Puerto Rico, fue preparado por Ángel Carrión-Tavárez, director de Investigación y Política Pública del Instituto de Libertad Económica (ILE), y Jaimie Cavanaugh, asesora sénior de política estatal de Pacific Legal Foundation (PLF). Fue publicado este mes y realiza una revisión del régimen puertorriqueño, de su reglamentación y de más de un centenar de estudios relacionados con las leyes conocidas en Estados Unidos como Certificate of Need o CON.

Su conclusión es contundente: Puerto Rico debería derogar el requisito de CNC o, cuando menos, reducir considerablemente las actividades sujetas a aprobación previa del gobierno.

“Las leyes de certificados de necesidad de Puerto Rico están reduciendo el acceso a la atención y aumentando los costos de salud”, sostuvo Cavanaugh al presentar el estudio. “Los pacientes merecen más opciones, y las leyes que protegen de la competencia a los proveedores establecidos sirven únicamente a esos proveedores”.

Pero el asunto no es tan sencillo como eliminar un permiso. El propio estudio reconoce que los defensores de estas leyes argumentan que sirven para impedir capacidad médica duplicada, proteger instituciones financieramente vulnerables y permitir una planificación ordenada de un sistema en el que una clínica o un hospital no funcionan como cualquier otro negocio. La evidencia académica, además, no es uniforme para todos los servicios y mercados.

Lo que el informe propone es reabrir una discusión que Puerto Rico ha tenido antes, pero ahora bajo circunstancias muy distintas: una población más vieja, menos médicos, enormes diferencias en financiamiento federal y un sector hospitalario sometido a creciente presión económica.

Un sistema que nació en los años 70

La Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia de Puerto Rico data de 1975 y surgió durante una época en que el gobierno federal promovía sistemas de planificación sanitaria para contener el rápido crecimiento de los costos médicos.

La legislación local establece como política pública que la planificación de instalaciones y servicios es necesaria para atender las necesidades de la población, controlar costos y procurar que los servicios se ubiquen en los lugares donde sean necesarios.

Aunque el mandato federal que impulsó este tipo de legislación desapareció posteriormente, Puerto Rico mantuvo su estructura.

El Departamento de Salud continúa administrándola mediante su División de Certificados de Necesidad y Conveniencia, que realiza la evaluación inicial de propuestas para establecer o reubicar instalaciones de salud u ofrecer nuevos servicios. El propio Departamento explica que obtener el CNC constituye un paso previo antes de solicitar otras licencias o autorizaciones sanitarias.

La regulación alcanza hospitales, centros de diagnóstico y tratamiento, centros de rehabilitación, cirugía ambulatoria, servicios de salud en el hogar, bancos de sangre, laboratorios, instalaciones radiológicas, centros renales y otras facilidades.

Mucho más que abrir un hospital

Uno de los hallazgos que el nuevo informe utiliza para dimensionar el alcance del sistema es que la División de CNC puede recibir durante un año fiscal solicitudes relacionadas con 80 tipos distintos de acciones regulatorias.

Eso no significa 80 permisos completamente diferentes ni que todos requieran una vista pública. Algunas gestiones pueden resolverse mediante certificaciones de exención.

Sin embargo, debido a que puede haber múltiples solicitudes dentro de cada categoría, los autores señalan que la oficina puede tramitar más de 200 gestiones en un año.

El Reglamento 9084 permite apreciar hasta dónde llega esa intervención. Una instalación nueva requiere CNC independientemente de cuánto dinero cueste establecerla. Una facilidad existente necesita autorización cuando realiza una inversión de capital de $2 millones o más.

También se requiere para añadir un servicio cuyo gasto operacional alcance $800,000 o más, y para adquirir equipo médico altamente especializado de $1 millón o más cuando queda instalado o pertenece a una facilidad de salud.

Pero la regulación no termina ahí. También interviene cuando un hospital aumenta camas, redistribuye camas entre categorías, traslada camas de una facilidad a otra, termina determinados servicios, reubica la instalación o efectúa ciertas adquisiciones.

El reglamento incluso enumera como asuntos sometidos al sistema el nombramiento o cambio del administrador de una facilidad y algunos cambios relacionados con su propietario, además de cierres temporales, permanentes o por emergencia.

Para los investigadores, esa amplitud convierte al CNC en mucho más que un mecanismo para decidir si Puerto Rico necesita otro hospital.

Se convierte, argumentan, en una forma de supervisión continua sobre decisiones operacionales y de inversión.

Antes de solicitar, hay que esperar

Los autores prestan especial atención al tiempo que puede consumir el procedimiento. El proceso formal comienza incluso antes de presentar la solicitud.

El Reglamento 9084 exige que el proponente someta una carta de intención al menos 30 días antes de presentar su petición de CNC.

Una vez completada la solicitud, el Departamento dispone de hasta otros 30 días para publicar un aviso y notificar a las personas consideradas afectadas.

Esas partes disponen a su vez de 30 días para presentar comentarios y evidencia.

Cuando el caso requiere vista pública, la División de Vistas Administrativas debe notificar su celebración con al menos otros 30 días de anticipación.

No todos esos términos necesariamente se acumulan en cada expediente ni todos los casos atraviesan una vista. El reglamento contiene excepciones y procedimientos más expeditos.

Pero los autores sostienen que la arquitectura regulatoria puede ser especialmente costosa para un proveedor nuevo o pequeño que tiene que mantener financiamiento, propiedad, equipo y un proyecto empresarial mientras espera una determinación.

¿Cuántos MRI necesita una región?

El debate se vuelve todavía más concreto cuando se examina cómo el gobierno determina si un servicio es “necesario”.

La regulación utiliza criterios poblacionales, territoriales y de utilización de instalaciones existentes.

Por ejemplo, establece una norma de una facilidad de tomografía computarizada por cada 25,000 habitantes de una subregión.

Además, una nueva facilidad de tomografía no debe ser autorizada hasta que las existentes en el área hayan superado determinados niveles de utilización —incluidos 1,000 procedimientos anuales— y se demuestre que la demanda excede la oferta existente.

Para resonancia magnética, la norma establece una instalación por cada 50,000 habitantes de una subregión, y también condiciona una nueva autorización al uso de los equipos ya establecidos y a demostrar demanda adicional.

En hospitales generales, la regla es todavía más reveladora. El reglamento fija una referencia de 2.5 camas de cuidado agudo por cada 1,000 habitantes y dispone que no se autorizará un hospital general nuevo a menos que los hospitales existentes en el área hayan operado con una ocupación promedio de 80% durante los 12 meses anteriores.

Ese es precisamente uno de los puntos centrales del cuestionamiento del informe. Para sus autores, el sistema obliga a un empresario o proveedor a demostrar ante el Estado que existe espacio económico para entrar a un mercado y, en algunos casos, hace depender esa posibilidad de cuánto estén utilizando los pacientes a sus competidores actuales.

Los defensores del modelo lo ven de otra manera: si ya existe suficiente capacidad, permitir nuevas instalaciones puede dividir demasiado el volumen de pacientes, elevar los costos de operación y debilitar facilidades que mantienen servicios esenciales.

Ese es el dilema que ha acompañado a estas leyes durante décadas.

Competidores pueden participar del proceso

Otro punto particularmente controvertido es la posibilidad de intervención de proveedores existentes.

La normativa exige identificar las facilidades similares que ya operan dentro del área y permite que personas afectadas presenten comentarios y evidencia durante el trámite.

El informe sostiene que eso puede proporcionar a los competidores un mecanismo para retrasar o dificultar la entrada de nuevos participantes.

Los autores señalan que entrevistas realizadas durante la investigación indicaron que la oposición a nuevos CNC proviene con frecuencia de proveedores ya establecidos. Incluso recogen el señalamiento de que una de las grandes redes hospitalarias de Puerto Rico tendría como práctica oponerse a una gran cantidad de solicitudes. El informe no identifica públicamente en ese pasaje a la institución ni presenta un análisis independiente de todos esos expedientes que permita cuantificar ese comportamiento.

Ese matiz es importante. El estudio formula una crítica estructural fuerte, pero no demuestra que cada solicitud de CNC termine enfrentando oposición, ni que todos los proyectos sufran demoras extraordinarias.

Una crisis médica que cambia la discusión

Lo que sí ha cambiado radicalmente desde que Puerto Rico aprobó su ley en 1975 es la situación del sistema de salud.

Una investigación académica publicada en Health Policy OPEN señala, citando datos del Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, que entre 365 y 500 médicos han salido de Puerto Rico cada año desde 2014.

Un análisis publicado en 2025 en JAMA Health Forum calculó que permanecían unos 9,809 médicos para atender a una población de aproximadamente 3.2 millones de personas, y señaló que 69% de los médicos estaban concentrados en apenas 10 áreas metropolitanas.

La escasez tampoco está limitada a médicos. Los datos federales más recientes de la Administración de Recursos y Servicios de Salud de Estados Unidos, HRSA, registraban al 30 de junio de 2026 en Puerto Rico 42 designaciones de escasez en atención primaria, correspondientes a poblaciones y facilidades que enfrentan insuficiencia de profesionales. HRSA estimaba que serían necesarios unos 138 profesionales adicionales para eliminar esas designaciones.

En salud dental había 99 designaciones, con necesidad estimada de 297 profesionales adicionales, mientras en salud mental había 74, con una necesidad de alrededor de 70 profesionales para eliminar las deficiencias identificadas.

Es importante aclarar que una designación HPSA no equivale a un municipio ni representa a un médico ausente. Puede referirse a una zona geográfica, un grupo poblacional o una instalación específica.

Pero, consideradas en conjunto, las cifras confirman que la dificultad de acceso no es una percepción aislada.

La paradoja: casi todos tienen cubierta, pero conseguir médico puede ser difícil

Puerto Rico presenta además una aparente contradicción. El informe señala que alrededor del 94% de la población tiene algún tipo de cubierta médica, pero el acceso real está condicionado por la disponibilidad de médicos, especialistas, instalaciones y servicios.

Los autores calculan, a partir de fuentes incluidas en su revisión, un gasto de salud por persona considerablemente menor al promedio estadounidense y destacan diferencias en financiamiento de Medicare y Medicaid que ejercen presión adicional sobre hospitales y profesionales.

Por tanto, el problema puertorriqueño no puede reducirse a los certificados de necesidad. Los propios autores identifican como obstáculos paralelos el financiamiento federal, los reembolsos, la emigración profesional, la distribución geográfica de médicos y el envejecimiento de la población.

Y ese reconocimiento establece uno de los límites importantes del estudio: derogar los CNC no produce médicos automáticamente.

El informe admite que en mercados donde faltan profesionales o los reembolsos son demasiado bajos, eliminar una barrera de entrada podría no producir inmediatamente nuevas instalaciones o servicios, porque otros obstáculos continuarían limitando la oferta.

¿Los CNC encarecen realmente la salud?

Para responder esa pregunta, los autores revisaron una extensa literatura sobre las leyes CON en Estados Unidos.

El estudio identifica más de 128 investigaciones que contienen más de 450 pruebas empíricas y sostiene que, en conjunto, la evidencia tiende a relacionar los programas con mayor gasto, menor disponibilidad de servicios y resultados mixtos o negativos en calidad.

Pero incluso el propio documento reconoce que los resultados no son uniformes. Los efectos pueden ser distintos para un hospital, un centro de cirugía ambulatoria, una facilidad de cuidado prolongado o una máquina de resonancia magnética.

También dependen de cuán restrictiva sea la ley, cuánto demore el trámite y qué posibilidades tengan los competidores para impugnar solicitudes.

La Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales —NCSL— resume precisamente esa división.

Según la organización, 35 estados y Washington, D.C. mantienen algún tipo de programa CON, aunque su alcance varía enormemente. Doce estados los han derogado completamente o permitido que expiren.

Los defensores argumentan que pueden evitar servicios duplicados y capacidad subutilizada, proteger el acceso en comunidades vulnerables y limitar inversiones que eventualmente terminan trasladándose al consumidor.

Los críticos sostienen que protegen a empresas existentes y reducen competencia. En 2024, por lo menos 12 estados modificaron sus leyes, generalmente para eliminar determinadas categorías, aumentar umbrales o agilizar procesos en lugar de simplemente abolir todo el sistema.

Puerto Rico ya intentó eliminarlo

El debate tampoco es nuevo en la Isla. En 2017, el Proyecto del Senado 361 propuso derogar la Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia bajo el argumento de que se había convertido en una barrera para la competencia y el desarrollo económico.

La medida no fue aprobada después de enfrentar oposición dentro del sector de salud. Años antes, el sistema había sufrido otro golpe importante.

En 2005, el Tribunal de Apelaciones para el Primer Circuito invalidó la aplicación del requisito a nuevas farmacias en el caso Walgreen Co. v. Rullán. El tribunal determinó que aquella estructura discriminaba contra el comercio interestatal al proteger a farmacias existentes mientras imponía obstáculos a nuevos competidores.

Sin embargo, el resto de la estructura de CNC continuó operando.

Un problema adicional: el gobierno no tiene buenos datos históricos

Quizá uno de los hallazgos más significativos del nuevo estudio no sea qué aprobó o rechazó el Departamento de Salud, sino lo difícil que resulta reconstruirlo.

Los investigadores obtuvieron información sobre solicitudes y certificados correspondientes a los años fiscales 2020 a 2024, pero encontraron una anomalía: en algunos años aparecían más CNC aprobados que solicitudes registradas.

Según el informe, el actual director de la división explicó que históricamente la agencia no mantuvo de manera consistente registros organizados de solicitudes, aprobaciones y denegaciones.

Los expedientes disponibles tampoco contienen información económica suficiente sobre el valor de las inversiones propuestas, aprobadas o rechazadas.

Eso crea un problema para cualquiera de las dos partes del debate. No permite determinar con precisión cuánto capital dejó de invertirse por una denegación, cuánto dinero fue autorizado, cuál es el tiempo promedio real de adjudicación ni cuántos proyectos nunca llegaron a solicitar porque sus promotores desistieron ante el proceso.

Por esa razón, el informe demuestra con claridad la amplitud de la regulación y utiliza evidencia nacional para argumentar sobre sus efectos, pero no calcula una cifra específica de inversión perdida en Puerto Rico atribuible exclusivamente a los CNC.

Tampoco establece cuántos pacientes han tenido que esperar más tiempo por un servicio como consecuencia directa de una solicitud particular. Ese será un dato fundamental si la discusión llega nuevamente a la Legislatura.

¿Qué proponen?

La primera opción del informe es la más radical: derogar por completo la Ley de CNC y sustituir el control de entrada por licenciamiento, inspecciones, fiscalización de calidad, prevención de fraude y transparencia.

Los autores argumentan que los proveedores que ya cumplen con requisitos federales rigurosos, particularmente aquellos certificados para participar en Medicare, no deberían tener que superar un segundo proceso para demostrar que existe suficiente “necesidad” de mercado.

Si la derogación completa no tiene apoyo político, plantean reducir considerablemente el sistema.

Entre los primeros servicios que recomiendan eximir están salud conductual, tratamiento de uso de sustancias, servicios de salud en el hogar, hospicio y otros servicios ambulatorios o comunitarios, por entender que representan alternativas de menor costo y atienden poblaciones particularmente vulnerables.

También proponen establecer plazos fijos, elevar los umbrales económicos, crear exenciones claras para proveedores que cumplen estándares federales y limitar mecanismos mediante los cuales competidores pueden extender los procesos.

Finalmente, recomiendan algo sobre lo cual la controversia debería ser menor: obligar al Departamento de Salud a publicar mejores datos.

El informe propone divulgar anualmente cuántas solicitudes fueron presentadas, aprobadas, denegadas, retiradas y permanecen pendientes; cuánto tarda una decisión; cuántas solicitudes reciben oposición de competidores; cuánto capital representan los proyectos y qué capacidad de servicio producirían.

La pregunta ya no es la misma que en 1975

Hace medio siglo, el supuesto que dio origen a los certificados era que demasiadas camas, máquinas e instalaciones podían producir capacidad ociosa y disparar los costos.

El Puerto Rico de 2026 enfrenta otra ecuación. Pierde cientos de médicos anualmente, tiene una población proporcionalmente más envejecida, enfrenta escasez documentada en atención primaria, dental y mental y mantiene enormes diferencias de financiamiento respecto de los estados.

Eso no demuestra automáticamente que toda regulación de entrada deba desaparecer. Sí obliga, plantea el estudio, a preguntarse si un modelo diseñado para evitar un exceso de capacidad continúa siendo apropiado cuando uno de los problemas más visibles del sistema es precisamente la dificultad para conseguir capacidad, profesionales y acceso oportuno.

Esa es, en última instancia, la discusión que el informe del Instituto de Libertad Económica y Pacific Legal Foundation coloca nuevamente sobre la mesa.

No simplemente si Puerto Rico debe tener un permiso llamado Certificado de Necesidad y Conveniencia.

Sino quién debe decidir cuándo Puerto Rico necesita otro servicio de salud: el gobierno antes de que se haga la inversión, o los médicos, inversionistas, aseguradoras y pacientes una vez exista la oportunidad de competir por ofrecerlo.

Este artículo fue publicado originalmente por El Vocero.