Es hora de estudiar una mayor regulación de precios en los servicios de salud

AEI

Los recientes esfuerzos para controlar el gasto, incluidas las organizaciones de atención responsable, el pago basado en el valor y los planes de salud con deducibles elevados, han hecho hincapié en la optimización de los patrones de uso de los servicios de salud. La próxima oleada de iniciativas de contención de costos está empezando a centrar su atención en los precios. En virtud de la American Rescue Plan Act, el programa Medicare Parte D regulará, por primera vez, los precios de 10 productos farmacéuticos costosos. En cuanto a los servicios sanitarios, un reciente informe bipartidista del Health Affairs Council on Spending and Value pide que se regulen las tarifas de los hospitales comerciales en los mercados con insuficiente competencia.

Es bien sabido que los altos precios son la principal razón por la que el gasto sanitario por persona en EE.UU. está muy por encima de los niveles de otros países.1,2 Sin embargo, los responsables políticos se han mostrado comprensiblemente reacios a abordar directamente los precios de la salud estadounidense. En los mercados competitivos, la regulación de los precios por debajo de los niveles de equilibrio del mercado suele considerarse una mala idea porque los consumidores demandan más bienes y servicios cuando los precios bajan, pero los productores se muestran menos dispuestos a suministrar esos bienes y servicios, lo que provoca escasez. En tal caso, la regulación de precios reduce el gasto de salud, pero a costa de abaratar el acceso.

Sin embargo, esa lógica no se aplica cuando los proveedores (por ejemplo, fabricantes de medicamentos bajo patente, hospitales que se enfrentan a poca competencia local) son capaces de mantener precios sustancialmente superiores a sus costos de producción de unidades adicionales. En tales situaciones, regular los precios puede ampliar los mercados. La reducción de precios disminuye las obligaciones de desembolso y las primas de los pacientes, lo que les lleva a buscar más servicios, y mientras los nuevos precios regulados no caigan por debajo del costo de cubrir este mayor uso, los fabricantes de medicamentos y los hospitales suministrarán lo necesario para cubrir este aumento de la demanda. La teoría económica estándar explica que la regulación de los precios en los mercados en los que los proveedores tienen poder de monopolio a corto plazo, especialmente un poder de mercado arraigado en el que los competidores no pueden entrar es eficiente y beneficiosa.3

Pero los problemas de regular los precios en mercados menos competitivos podrían surgir a largo plazo al reducir los incentivos para innovar. Por ejemplo, al bajar los precios disminuyen los beneficios de los proveedores, lo que significa que la producción farmacéutica será menos lucrativa, fluirá menos dinero de los inversores a la industria biotecnológica y se ralentizará el ritmo de desarrollo de fármacos. Significa que los márgenes de los hospitales disminuirán y que podrían reducirse las inversiones destinadas a mejorar la calidad, especialmente a través de grandes inversiones en costos fijos (como las máquinas de resonancia magnética) cuyo costeo puede no recuperarse con precios más bajos. Estas respuestas dinámicas que surgen a largo plazo han generado durante mucho tiempo resistencia a la regulación de los precios, incluso en mercados no competitivos en los que la regulación genera claros beneficios a corto plazo.

El equilibrio entre los beneficios a corto plazo y los costos dinámicos a largo plazo de la regulación de precios no puede resolverse de forma concluyente mediante la teoría y la lógica económica. Los beneficios de la regulación de precios proceden del valor de los bienes y servicios a los que acceden los pacientes cuando bajan los precios. Los costos proceden del valor de los medicamentos y de la calidad de las inversiones a las que renuncian los fabricantes y los hospitales cuando disminuyen los beneficios. Que los beneficios sean superiores a los costos es una cuestión empírica que depende del contexto específico.

En algunos casos, los estudios sugieren que los beneficios que obtienen las personas de unos precios más bajos son sustanciales y mucho mayores de lo que cabría esperar. Según el modelo estándar, cuando suben los precios, los primeros consumidores que dejan de utilizar un bien o servicio son los que menos ganan con él. Ese patrón de comportamiento suprime los costos a corto plazo asociados a los precios más altos en los mercados no competitivos. Sin embargo, cada vez hay más estudios que demuestran que los pacientes no juzgan bien el valor de los servicios de salud. En la década de 1970, el Experimento RAND sobre Seguros Sanitarios demostró que las personas que se enfrentaban a una mayor participación en los costos reducían el uso de los servicios de salud, y eran igual de propensos a recortar servicios útiles (como las pruebas de detección de la hipertensión) que servicios menos útiles (como el tratamiento de las infecciones de las vías respiratorias superiores).4 Los resultados del estudio siguen siendo válidos hoy en día, a pesar de que la información sobre salud está fácilmente disponible en Internet.5

Un estudio reciente reveló que los beneficiarios de la Parte D de Medicare que se enfrentaban a precios más elevados de los medicamentos recetados cuando alcanzaban el "donut hole" de la cobertura reducían el consumo de todos sus medicamentos, incluidos los que les salvaban la vida6. Al enfrentarse a una mayor participación en los gastos, muchas personas simplemente dejaron de tomar todos sus medicamentos. Como resultado, gastar solo 100 dólares menos al mes aumentó la mortalidad mensual en un 14%, a pesar de que los recortes en la medicación solo duraron unas pocas semanas. El reparto de los costos de los medicamentos con receta pretendía reducir el despilfarro, pero puede haber introducido su propio despilfarro. Y aunque el aumento de los gastos de bolsillo tiene efectos directos preocupantes sobre el uso de la atención de la salud, otras investigaciones muestran que los precios farmacéuticos y hospitalarios pagados por los aseguradores provocan un aumento de las primas de los seguros de enfermedad, lo que desanima a la gente a comprar una cobertura, hace que los planes privados se inclinen por un mayor reparto de los costos y lleva a la gente a elegir planes de seguros de salud de menor calidad.7,8

Al mismo tiempo, la investigación sugiere que las pérdidas dinámicas derivadas de la regulación de precios se acercan más (o incluso caen por debajo) de las del modelo de libro de texto en mercados menos competitivos. Aunque los pacientes no suelen saber qué medicamentos les reportarán los mayores beneficios, es probable que los fabricantes de medicamentos sean buenos jueces de las oportunidades de beneficio. Si los fabricantes esperan menos beneficios, pueden dejar tratamientos prometedores en el estante y retrasar el costoso proceso de realizar un ensayo, y como los beneficios globales dependen del tamaño del mercado para un medicamento, los medicamentos que no entran en producción son normalmente aquellos con muchos competidores, beneficios modestos o pocos pacientes esperados.9

Es probable que las pérdidas a largo plazo sean incluso menores que en el caso de los hospitales. Esto se debe a que la premisa subyacente de que unos precios más altos generan inversiones en una mayor calidad puede no ser cierta, especialmente en mercados no competitivos. Las investigaciones sobre la productividad hospitalaria en Medicare revelan que los hospitales suelen asignar mal sus recursos, y los hospitales que gastan menos pueden tener resultados tan buenos como los hospitales que gastan más.10 En el mercado comercial, los hospitales que pagan precios más altos tienen mejores resultados de mortalidad, pero esto sólo es cierto en los mercados menos concentrados.11 En los mercados con poca competencia, los precios hospitalarios son altos12, pero la calidad es menor que en los mercados competitivos.

Los escépticos tienen razón al ser cautelosos con la regulación de precios porque en mercados competitivos suele ser una mala idea, e incluso en mercados no competitivos puede causar problemas. Pero proceder con cautela no significa renunciar por completo a la regulación de precios. En la actualidad, en los mercados farmacéuticos de marca y en los mercados hospitalarios no competitivos, las pérdidas a corto plazo derivadas de unos precios elevados son sustanciales y superan claramente los beneficios probables de las inversiones y la innovación futuras. Los recientes aumentos en la cobertura de seguros a través de la Ley de Asistencia Asequible y la Ley de Reducción de la Inflación, y las ganancias en la amplitud de la cobertura disponible para las personas mayores a través de la Parte D de Medicare, están en peligro por los precios altos y crecientes. Es hora de fijarse en las pruebas, no en los libros de texto, y regular los precios en los mercados de salud en los que la competencia no puede hacer el trabajo.